Inte för självbestämmandet, utan för kostnadsbesparingar och folkhälsans skull

Svenska sjukvårdens paternalism är inte bara reglerad i lag, genom receptkrav på läkemedel och regler för sjukvårdsutövande, utan beror även till stor del på den kultur som råder bland vårdpersonalen. Paternalismen kränker inte bara individens rätt till kroppsbestämmande, den leder även på lång sikt till en sämre hälsa och ökade vårdkostnader.

När jag som socialliberal började första terminen på läkarprogrammet ansåg jag att läkarens roll var att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta. Denna syn på läkarrollen har sitt ursprung i Hippokrates ed och är ytterst vanlig. I takt med att mina tankar och åsikter gick mer åt libertarianismen blev istället patientens autonomi och min personliga vilja centrala i min syn på läkarrollen. Jag erbjuder mina patienter det de önskar så länge som jag själv är villig att bistå dem i denna önskan.

I Sverige svärs inte läkareden, vilket jag är glad för. Eden, som den ser ut i de flesta länder, fråntar läkarna moraliskt ansvar för sina handlingar. Man behöver inte fundera över vad som är etiskt eftersom läkareden redan bestämt svaret. I eden ingår även ofta en syn på läkare som allmänhetens tjänare och läkekonsten som ett redskap som inte får spridas till vem som helst. Själv är jag less på medicinens upphöjda status och synen på läkare som altruistiska välgörare.

Vad jag erfarit i svensk sjukvård är att patientens autonomi inte är särskilt högt värderad och att det sällan ges utrymme för patienten att sätta sig in i sin hälsosituation och fatta beslutet. När jag frågat kollegor svarar de alltid ”patienten har rätt att neka vård”. Ansvaret verkar alltså ligga på patienten att säga ifrån när vi fattar beslut över hennes huvud.

Ett vanligt exempel är att en patient har visat sig ha för högt blodtryck vid upprepade kontroller. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att behandling minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Jag tror aldrig jag hört en läkare säga ”vi har de här olika alternativen, de fungerar såhär, dessa är biverkningarna, du skulle ha otroligt mycket nytta av att påbörja behandling mot ditt höga blodtryck, om du vill så skriver jag ut medicinen åt dig”. Istället så sätts patienten in på standardmedicineringen och läkaren informerar patienten ”du har för högt blodtryck och det innebär förhöjd risk för hjärt- och kärlsjukdomar så vi har satt in dig på dessa två mediciner som du ska ta varje morgon”.

Antagligen skulle näst intill 100 % av patienterna tacka ja till blodtrycksbehandling ändå, och de flesta hade nog litat på läkarens förmåga att avgöra vilken behandling som är mest effektiv i det specifika fallet. Men förutom att några få som inte är intresserade blir totalt överkörda så finns det ett betydligt större problem med denna paternalism: patienter slutar bry sig.

När patienten inte är ansvarig för sin egen hälsa och inte är delaktig i besluten som fattas försvinner behovet av att sätta sig in i sjukdom och behandling. Jag har träffat en patient som skulle operera in en central venkateter och på vägen till operationssalen frågat varför han behöver den. En äldre bekant visste inte vad hälften av hennes mediciner var till för. Skrämmande många patienter vet inte mer om deras sjukdom än att det ”är något problem med lederna” eller ”jag följs upp av njurmedicin en gång om året”.

Om beslutsansvaret låg på patienten skulle hon vara tvungen att läsa på om sin sjukdom, väga för- och nackdelar med behandlingsalternativen och fatta ett beslut som passade just henne. Det skulle inte bara kunna leda till bättre individuellt anpassad behandling, utan skulle även kunna öka patientens intresse för sin sjukdom och delaktighet i behandlingen. En medicinskt kunnigare och mer välinformerad allmänhet skulle säkerligen leda till bättre hälsa och färre onödiga vårdbesök.

Politiker visar ytterst lite intresse för patientens autonomi. Döende patienter nekas rätt att dö en smärtfri och snabb död. Endast läkare har rätt att bestämma vilka substanser patienter ska få inta. Psykiatriska patienter kan fråntas rätten att neka vård om de anses ha behov av inneliggande vård. Argumentet att detta kränker människans rätt till självbestämmande lär inte övertyga många riksdagsledamöter. Kanske kan i alla fall kostnadsbesparingar och förbättrad folkhälsa få vår favoritminister Gabriel Wikström att ta upp kampen för patientens rätt att bestämma lite mer över sitt eget liv!

En annan vård är möjlig

Idag demonstrerades det över hela landet mot vår dysfunktionella sjukvård . Vårdpersonal och allmänhet kritiserade arbetsmiljön och -villkoren och den efterföljande underbemanningens konsekvenser. Landstingens ovilja att betala marknadsmässiga löner ger som bekant det man kallar sjuksköterskebrist, vilket leder till högre arbetsbelastning för de som ändå jobbar kvar, stängda vårdplatser och avdelningar, längre väntetider och i vissa fall att människor skickas hem och dör. När man konstant ligger på gränsen för vad man klarar av blir även så banala saker som att människor vill ta semester snabbt problematiska.

Enligt facebookeventets informationsruta är demonstranternas krav på politikerna:

·        En hållbar arbetsmiljö för alla professioner i vården

·        Tid för återhämtning vid natt- och skiftarbete

·        Färre patienter per sjuksköterska i akutsjukvården

·        Enhetlig undersköterskeutbildning, kompetenshöjning med legitimation, ny och skyddad titel, arbetsbeskrivning

·        Öppna stängda vårdplatser

·        Adekvat löneutveckling över arbetslivstid

·        Lika vård för alla

Hur man ska uppnå det verkar mindre tydligt. Gabriel Wikström verkar vilja utbilda ännu fler sjuksköterskor som kan flytta till Norge, skjuta till lite mer pengar till kommuner och landsting och förlita sig på de aktuella reformerna om att reglera hur privat sjukvårdsförsäkrade ska behandlas, förbjuda privatiseringar av universitetssjukhus och begränsa vissa företags vinstuttag. Det finns goda anledningar att ställa sig skeptisk till åtgärderna.

De som lyssnade på mitt föredrag under Freedomfest förra helgen fick höra att svensk sjukvård enligt OECD kostar 11,1 % av BNP vilket blir 47 000 kronor per person och år, och betydligt mer än så per nettoskattebetalare. Wikströms förslag höjer det till 48 000. Bara Japan och Tyskland lägger större del av sina resurser på offentlig eller tvångsfinansierad sjukvård. Problemet är inte resursbrist utan en planekonomiskt organiserad sjukvård, som därför blir mycket ineffektiv. Ersättningen för vården för en höftfraktur bestäms uppifrån och har ingen koppling till det värde patienten upplever.

Vill man lyckas rekrytera sjuksköterskor kommer man behöva erbjuda marknadsmässiga löner. Vill man ha tillräcklig finansiering och en effektiv vård kommer man inte kunna fortsätta med planekonomi och centralstyrning utan behöva släppa vården fri. Det innefattar att sluta stjäla 47 000 per person och år och att de resurserna frigörs till den vård folk vill ha. Bryts landstingens och kommunernas grepp över arbetsmarknaden kommer vi få se riktig konkurrens om arbetskraften och sjuksköterskor och undersköterskor som får precis den lön de förtjänar. Problemen med personal- och vårdplatsbrist och de flera månader långa köerna skulle snabbt lösa sig eftersom det kommer finnas pengar att tjäna på att erbjuda den vård folket vill ha, istället för att som nu tvingas följa Gabriel Wikströms naiva drömmar. Att försöka leka marknad i en bransch där utbud och efterfrågan inte tillåts spela sin roll har aldrig haft något stöd i teorin och även verkligheten talar sitt tydliga språk. En annan vård är faktisk möjlig och politikerna kan verkligen göra skillnad. Genom att upphäva de lagar som tvingar landsting och kommuner att erbjuda vård och sänka skatten motsvarande det man i dagsläget lägger på vården skulle svenskarna få chansen att uppleva den fantastiska vårdkvalitet som Wikström har illusionen av att Sverige erbjuder idag.

Magiska svenska modeller, privatdrivna sjukhus och boom i sjukvårdsförsäkringar

Idag dök Gabriel Wikström upp på DN Debatt tillsammans med sin vänstra hand Karin Rågsjö (V). Under den kommunistklingande rubriken ”Universitetssjukhusen ska vara kvar i gemensam ägo” gav de förslag på två nya typer av förbud som de vill ha in i Svea rikes lagbok. De kräver att offentligfinansierade privatägda sjukhus inte ska få behandla sjukvårdsförsäkrade patienter annorlunda än icke-försäkrade (vilket i praktiken innebär att de inte kommer behandlas där eftersom fördelen försvinner). De vill även ändra Hälso- och sjukvårdslagen så att universitetssjukhus eller en enskild vårdenhet på ett sådant inte ska kunna vara privatdrivet.

Att mixa privat ägande med offentlig finansiering är inte alltid den bästa idén, det kan jag hålla med om. Även om politikernas kontroll över marknaden minskar så får de klåfingriga händer som finns kvar oftast oanade och olyckliga konsekvenser. Jag vill också applådera den väldigt glädjande insikten om att det är farligt att ha en ideologiskt motiverad övertro på att ens förslag kan lösa de stora och komplexa utmaningar vi ser i vården. Visserligen tråkigt att Wikström och hans vänner inte förstår att det även gäller dem och att det är ganska ironiskt att de vill reglera konsekvenserna av det som deras ideologi gjort med svensk sjukvård.

Jag har alltid tyckt att det måste vara svårt att vara politiker eftersom det kräver att man hänger med i alla nya utredningar som kommer hela tiden och alla myndighetsrapporter som görs varje år samtidigt som man ska lukta till sig vart opinionen bär åt. Det är inte konstigt att Gabriel Wikström missat många av statens egna rapporter som inte riktigt ger stöd för hans och Rågsjös oro för privatiseringar av vården. Jag hjälper därför till med att sammanfatta två av dem längre ner.

Artikelförfattarna kritiserar sjukvårdsförsäkringar som de anser idag bryter mot grundbulten i den stadigt expanderande svenska modellen, som idag tydligen innebär ”att störst behov ska gå först”. De nämner att sjukvårdsförsäkringar sexdubblats på 15 år, men verkar tyvärr inte självkritiskt fundera över varför 648 000 svenskar inte litar på deras fantastiska offentligfinansierade vård. Det konstateras att man med försäkring kan köpa sig före i kön, vilket ministern och hans kollega finner oacceptabelt. De fortsätter med att säga att den offentligfinansierade vården måste bli så bra att ingen ser behovet av att teckna sjukvårdsförsäkring. De hävdar också, med stöd av en ospecificerad rapport från London School of Economics som jag inte hittar, att stödet för antagandet att försäkringar skulle leda till kortare väntetider för alla patienter är väldigt svagt. Varför man nu skulle bry sig om andras väntetider, då man väl skaffar försäkringen för att man själv ska få vård inom rimlig väntetid. Hur som helst vill de av dessa anledningar reglera de privata vårdaktörerna till att inte ta emot sjukvårdsförsäkrade patienter på ett sjukhus som även bedriver offentligfinansierad vård.

De skriver också om att staten skjuter till mer pengar till sjukvården och att man genomför ”riktade satsningar för att göra vården bättre och mer jämlik”. Detta borde skrämma de som läst min tidigare genomgång av svenska offentliga sjukvårdens tre grundprinciper för en ”bra” och ”jämlik” vård. Även meningen ”I höst kommer välfärdsutredningen att presentera förslag för att säkerställa att skattemedel går till vad de är avsedda för” borde ge befolkningen rysningar. Jag har argumenterat med dussintals vänstermänniskor i frågan om vinster i välfärden under årens lopp och ”att skattemedel går till vad de är avsedda för” är en omskrivning av att vinst inte ska tillåtas.

Wikström och Rågsjö är rädda för att ännu ett akutsjukhus (dock inget universitetssjukhus) ska privatiseras i Stockholms läns landsting, vilket nyligen utannonserades av den alliansledda landstingsstyrelsen. Som stöd för deras oro tar de upp hur förlossningsvården i Stockholm haft stora problem i och med stängningen av privatdrivna BB Sophia. Det intressanta är att BB Sophia är ett politiskt initiativ, av Filippa Reinfeldt, och en ganska underlig satsning som stängdes på grund av att Praktikertjänst inte ansåg sig kunna driva verksamheten utan förlust eftersom landstingsersättningen för en specifik patient inte var relaterad till hennes vårdkostnader. Det var även ifrågasatt varför Reinfeldt ville att det skulle bedrivas förlossningsvård utanför ett akutsjukhus, men politikerna har sina visioner och då blir det inte alltid så bra. Vad som är riktigt underligt är att skribenterna tog detta som ett exempel när det finns ett mycket bättre och mer jämförbart exempel i samma landsting som drivits privat i över 15 år: Capio S:t Görans sjukhus. Nedan följer lite jämförelser som staten själv gjorde förra året.

Socialstyrelsen rapport ”Väntetider och patientflöden på akutmottagningar” från december 2015 är en av de rapporter som hade varit bra läsning för de två politikerna.

På Capio S:t Görans akutmottagning kan du förvänta dig en väntetid till första träff med läkare på under 30 minuter. Inget av de 18 sjukhusen runt om i landet i samma storleksordning eller ens något av de 39 mindre sjukhus som finns med i rapporten kan konkurrera med det privatdrivna alternativet. På de ungefär lika stora sjukhusen i Stockholm (Karolinska sjukhuset i Solna och Danderyds sjukhus) är väntetiden 60 minuter eller mer. Tittar man på total tid som patienterna får spendera på sjukhusets akutmottagning är det för S:t Görans sjukhus 170 minuter, Karolinska sjukhuset i Solna 210 minuter, Danderyds sjukhus 230 minuter. Inget av de Stockholmsbaserade sjukhusen, inte ens det betydligt mindre Södertälje sjukhus, lyckas konkurrera med det privatägda sjukhuset.

Kanske missade förbudsivrarna även Stockholm läns landstings rapport ”Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet” från mars 2015 där man jämförde Danderyds sjukhus (DS), Södersjukhuset (SÖS) och Capio S:t Görans sjukhus. Det privatägda sjukhuset konkurrerar ut de landstingsdrivna alternativen på samtliga fem punkter som uppmärksammas i rapporten. De driver även verksamheten till en lägre kostnad än sina offentligfinansierade motsvarigheter vilket frigör ytterligare resurser till landstinget.

S:t Görans har lägst personalomsättning per läkare, 6 %, jämfört med DS och SÖS som ligger på 11 %. Vad gäller personalomsättning för sjuksköterskor ligger sjukhusen relativt jämt, från 17,5 % på SÖS till 18,2 % på S:t Görans. Capio lyckas göra sina medarbetare betydligt nöjdare än DS och SÖS gör, i synnerhet vad gäller syn på chefer och ledning. De ger också deras anställda mer i lön, vilket måste vara chockerande att höra för Wikström som troligen inte förväntar sig sådant från elaka kapitalister.

När det gäller vårdprocesser, vårdtider och organisation påpekar rapporten att S:t Görans kommit längst i arbetet med så kallade subakuta flöden, det vill säga att patienter som söker akut skickas hem för att få komma på återbesök inom två veckor istället för att läggas in direkt, i fall där detta är medicinskt motiverat. S:t Görans och DS har även kortare medelvårdtider, 3,2 dagar, jämfört med SÖS som ligger på 3,6.

Capio utmärker sig även vad gäller tillgängligheten där endast 2 % av patienterna får vänta mer än 30 dagar på ett mottagningsbesök, jämfört med 11 % på SÖS. Rapporten indikerar att samtliga sjukhus har god tillgång till behandling (2-5 % får vänta på behandling längre än 90 dagar), med Danderyds sjukhus i topp.

Vad gäller patientupplevd kvalitet ligger S:t Görans sjukhus över snittet inom samtliga verksamheter (akutsjukvård, öppenvård, slutenvård) medan DS och SÖS hamnar över snittet vad gäller öppenvård men något under snittet vad gäller akut- respektive slutenvård. Patienternas upplevelser verkar inte skilja sig från resultaten i de medicinska kvalitetsparametrarna som landstinget använder. S:t Görans hade bäst måluppfyllelse enligt de 21 parametrar som ingår i avtalet och även lägre andel återinläggningar, i synnerhet inom kirurgin.

Givetvis betyder inte Capio S:t Görans överlägsenhet gentemot landstingsdrivna sjukhus att det måste vara det privata ägandet som lett till detta men visst blir man lite fundersam över artikelförfattarnas hypotes. S:t Görans presterar bättre än de landstingsdrivna sjukhusen i alla kategorier trots att de tar emot sjukvårdsförsäkrade patienter. Man tycker att detta borde vara något som Wikström och Rågsjö i alla fall bemöter och motbevisar i deras artikel.

Oavsett så borde sexdubblingen av sjukvårdsförsäkrade på 15 år tala sitt tydliga språk. Folk orkar inte vänta på att Wikström, Rågsjö och deras gelikar ska göra ”riktade satsningar” på att förbättra vården eller minska köer. Vi väljer hellre att betala för den ur egen ficka och leta efter den aktör som ger oss mest värde för pengarna.

Läkarförbundet förordar en statscentrerad vård

I socialisternas Sverige värderas patientens behov alltid lägre än samhällets och statens. Detta är känt sedan länge men det ännu sorgligare är att även majoriteten läkare verkar ha denna prioriteringsordning. Egentligen handlar det inte bara om undervärdering utan om att man rent av verkar strunta fullständigt i individens rättigheter och istället hyser gravt paternalistiska åsikter. Det pratas varmt om patientcentrerad vård bland läkare i dagens Sverige men för mig låter Läkarförbundets remissvar till Tobaksdirektivutredningen mer som en statscentrerad syn på vård.

Som jag ser det är läkaren egentligen bara en simpel rådgivare som även har ett par verktyg att lösa problem med. Läkaren besöks om man har ett problem som tros vara relaterad till kroppen eller om man av andra skäl önskar ta del av dennes kompetens. Vad som sedan blir följden av denna konsultering är helt upp till patienten som avgör om någon ytterligare tjänst önskas och i så fall vilken. Inte ligger det på mitt bord som läkare att bestämma över hur livsmedelspaketen i patientens hem ska se ut eller vilka val patienten ska göra när denne är i affären. Jag skulle faktiskt vilja hävda att läkarens roll är den motsatta, att aldrig kränka individens rätt till sin kropp.

Skrämmande är därför ordet för hur läkarnas fackförbund reagerar på Tobaksdirektivutredningens moralistiska och klåfingriga förslag för att minska bruket av tobak. Förbundet kräver i flera fall att man ska gå ännu längre än det redan extrema ursprungliga förslaget.

Läkarförbundet beklagar starkt att man inte valt att kräva neutrala tobaksförpackningar, alltså att tobaksföretagen inte ska få ha en logga eller kunna välja färg på paketet. Istället ska paketen på ett sovjetinspirerat vis se likadana ut och informationen ska vara objektiv. Det är intressant att förbundet verkar tro att människor börjar röka mot sin vilja, trots vetskapen om dess negativa hälsoeffekter, på grund av färgen på ett cigarettpaket eller utformningen av företagets logga. Man kan också ställa sig frågan om människor som har denna totala brist på självdisciplin och som är så svaga för det som finns i deras omgivning skulle kunna upprätthålla någon form av värdigt liv även om tobak inte ens existerade.

Vidare tycker förbundet att även e-cigaretter ska omfattas av samma förslag eftersom dessa annars skulle kunna användas för att kringgå förbudet mot cigarettreklam. Som vi alla vet är detta något som redan görs för alkohol, där reklam istället görs för den alkoholfria sorten eller en annan av företagets produkter, med det uppenbara syftet att konsumenten ändå ska relatera reklamen till den alkoholhaltiga drycken. Att förbjuda reklam även för e-cigaretter kommer troligen endast leda till att Camel börjar göra läsk, att Marlboro säljer tuggummi och att Prince säljer kondomer intill kassan. Om det finns ett behov och pengar att tjäna kommer företagen att hitta ett sätt att tillfredsställa detta på bästa sätt genom att kringgå de regler som finns.

Vad gäller områden med rökförbud tycker Läkarförbundet att detta ska omfatta alla områden runt sjukhus och primärvård. De efterfrågar även en tydlig regel för hur långt från entréer som rökförbudet ska sträcka sig. Ja, tänk om varje sjukhus och vårdcentral fick välja det själva efter deras egna önskemål och förhållanden.

De vill som sagt gå längre än utredningens förslag. Folkhälsomyndigheten bör även förbjuda smaktillsatser i snus eftersom det kan vara lockande för barn. Smaktillsatser för e-cigaretter bör också förbjudas, om Läkarförbundet själv får välja. E-cigaretter bör förbjudas i rökfria miljöer, oklart varför. De vill till och med att e-cigaretter utan nikotin ska omfattas av samma bestämmelser som de med nikotin. Allt för folkhälsan.

Hela deras remissvar är en grov kränkning av individens, och därmed deras patienters, rättigheter. Patienter ses som okunniga och hjälplösa som inte bara behöver en läkares råd att sluta röka, för att undvika de negativa konsekvenserna för hälsan, utan måste tvingas och luras till att upphöra med vanan. Vi bör alla vara minst lika rädda för våra läkare, om inte mer rädda, som för vår paternalistiske hälsominister Wikström när det kommer till viljan att styra över medborgarnas liv. Majoriteten av dem skulle kränka dina rättigheter varje gång om det var i den heliga folkhälsans namn.

Alternativa perspektiv på läkarbristen

Det är som bekant bra att få sin information från flera olika källor. Bloggens läsare kan i vissa fall förledas tro att marknadsekonomi löser problem eller hindrar dem från att uppstå. Lyckligtvis bidrar Sten Axelson Fisk på Socialistiska läkare med sitt inlägg till en mer nyanserad bild av hyrläkardebatten. http://www.svt.se/opinion/sa-blir-vi-kvitt-dyra-hyrlakare

Han ritar upp en vacker plan som kan sammanfattas som:

·         Indoktrinera doktorerna till att lämna familj och vänner och jobba där centralplaneraren säger att det finns mest att göra

·         Kvotera in sjukare människor på läkarprogrammet

·         Höj enbart lönerna för andra yrkeskategorier tills problemet lösts

Jag vill också passa på att berömma det mod som krävs för att hänvisa till Che Guevara när man argumenterar för sin sak.

Nåväl. Kan man tänka sig att glesbygdens rekryteringsproblem nästan oavsett lön beror på att man knappt får behålla något av lönen? Arjeplogs kommunala skattesats på 34,84 %, sociala avgifter på 31,42 %, statlig skatt och värnskatt på 25% och 25% moms på det mesta, om man har fräckheten att vilja använda sina pengar, gör att man på marginalinkomster över 51 300 i månaden bara får använda dryga 24 % av lönekostnaden, resten tas i skatt. Tar man några jourer till så arbetsgivaren belastas med 4 000 till får man alltså använda en tusenlapp. Möjligtvis givande för en sant progressiv socialistisk läkare, men knappast för en som tänker ekonomiskt. Många tar därför hellre ut jourkomp i tid i stället för lön, vilket naturligtvis gör det svårare att bemanna sjukvården och klipska läsare förstår att skatten inte är mycket lägre ens i Sveriges lägst beskattade kommun Vellinge. Nu har jag inte heller räknat med skatten på det bilbränsle som närmast blir en nödvändighet i glesbygden.

Samtidigt går det alltid att hitta någon om man höjer ersättningen tillräckligt mycket. Det märkliga är att man fortsätter erbjuda bevisligen för låga löner och ständigt får be bemanningsföretag om hjälp när man återigen misslyckas. Att sedan skylla ifrån sig på läkarna och företagen är minst sagt magstarkt.

Girigt, tycker vissa, men det glöms i Sverige ofta bort att utbildning bör löna sig. Många har fördröjt sitt inträde på arbetsmarknaden genom att studera i minst 5,5 år och då det åtminstone varit svårt att komma in på utbildningen har många fördröjts ännu mer innan det. På den tiden går det lätt att dra på sig stora studieskulder i Sverige, och ännu lättare utomlands, där man även får betala studieavgifter själv. Det blir snabbt ett stort berg att betala av och då spelar lönen stor roll, särskilt om man av något skäl väljer att komma tillbaka till just Sverige.

En del av förklaringen till problemen kan vara att den som överväger att flytta till en avlägsen vårdcentral enbart för att arbeta tillfälligt har fler och bättre alternativ än Sverige. Ska man flytta ifrån familj och vänner för att tjäna pengar kan man lika gärna åka någonstans där man faktiskt får behålla något, antingen en större del av kakan på Åland eller en fortsatt ganska liten del av en större norsk kaka. Eller länder med både avsevärt högre lön och lägre skatt, som Schweiz. Svensk glesbygd utan flyg får svårt att konkurrera. Nu kan Socialistiska läkare möjligtvis lösa detta problem med utreseförbud för läkare, men det går att tänka sig alternativ.

En rimlig början på en lösning är att sluta bestraffa arbete för att finansiera sjukvården. Lokal skattelättnad för läkare skulle möjligtvis fungera, men en kapitalistisk läkare tycker nog att det vore orättvist och förespråkar i stället avsevärt lägre skatt för alla och att sjukvården i stället får finansieras privat och frivilligt med marknadsmässiga reallöner.

Den offentliga sjukvårdens tre grundprinciper och hur de påverkar din hälsa

Under mina år inom sjukvården har jag ofta slagits av många svenskars totala ointresse för deras egen vård samt deras tro på att den svenska sjukvården trots allt fungerar bättre än något annat alternativ. Det är svårt att döma patienter för detta ointresse och denna okunskap i och med den massiva propaganda som vi blir utsatta för under uppväxten. Sjukvården är dessutom konstruerad så att du har otroligt lite att säga till om, vilket med största sannolikhet bidrar till ett ointresse för den aktuella vården.

Jag antar att de som läser denna blogg inte delar samma ointresse och varken är blinda för sjukvårdens stora problem eller dessas orsaker. Jag skulle därför vilja bidra med lite allmänbildning och ge en inblick i svensk sjukvård för att läsare bättre ska kunna argumentera för ett alternativ samt ge råd för enklare navigering genom det helvetessystem som svensk sjukvård är. Detta blir det första inlägget.

För den som inte har en privat sjukvårdsförsäkring är det tre principer som styr om du kommer överleva vid en svår sjukdom eller inte. Dessa är och prioriteras i följande ordning:

• Människovärdesprincipen (alla människor har lika värde)
• Behovs- och solidaritetsprincipen (resurser bör gå dit behoven är störst)
• Kostnadseffektivitetsprincipen (vid val mellan bland annat åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnad och effekt eftersträvas)

Människovärdesprincipen känner säkert de flesta till eftersom den ligger till grund för all statlig subventionering och bidrag. Varje människa ska behandlas likvärt oavsett status i samhället, ekonomisk situation, familj, med mera. I korthet: En nazistisk seriemördare ska behandlas likadant som din partner, mor eller far. En person som aldrig jobbat någonsin och som stolt inkasserat bidrag under hela sitt liv har samma rätt till vård som snickaren som slitit sönder sin kropp under 40 år av hårt arbete, där över hälften tagits i skatt.

Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att om seriemördaren, som dessutom gått på bidrag under hela sitt liv, är i större behov av akut sjukvård än du själv, i en situation där det endast finns resurser för att behandla en av er, kommer han eller hon att gå före. Många tänker inte på detta eftersom det finns någon tro om att sjukvården kan och alltid kommer kunna hantera samtliga sjuka i Sverige. I själva verket är det behovs- och solidaritetsprincipen som styr när remisserna kommer in till sjukhuskliniken. Att din mor fick vänta tre månader på en röntgen eller att din operation ställdes in är konsekvenser av denna princip. Det kom in en patient som behövde opereras akut och man fick stryka antingen din eller seriemördarens sedan länge planerade operation. Man valde att stryka din, då ditt behov inte var lika stort och akut. Det är sann solidaritet. I vissa fall kan konsekvenserna bli små, i andra stora. Många sjukdomar är dock av den karaktären att det är bättre att diagnosticera och behandla tidigt. Vi bör inte heller underskatta att denna princip kommer att behöva användas allt flitigare med tanke på flyktingvågen och eventuella kommande finanskriser.

Kostnadseffektivitetsprincipen ter sig ju inte så udda vid första anblick. Givetvis är det lämpligt att ställa kostnad i relation till nytta. Problemet är bara att sjukvården inte skattar din personliga nytta utan den genomsnittliga nyttan hos befolkningen. Sjukvård består visserligen till stor del av kvalificerade gissningar och generaliseringar men, eftersom du är utelämnad till offentlig sjukvård, leder denna princip till att man inte får en kostnadseffektiv vård på individuell basis. Man räknar oftast på kvalitetsjusterade levnadsår, det vill säga hur många extra levnadsår med full livskvalitet åtgärden eller läkemedlet åstadkommer. Uppskattad livskvalitet är dock väldigt individuellt, vilket inte tas i beaktande när exempelvis Tandvård- och läkemedelsförmånsverket bestämmer vilka läkemedel som ska godkännas för subvention. Att förlora ett öga eller ett ben kan dock betyda betydligt mer för vissa patienter än för andra. Gamla, svårt sjuka patienter måste ofta välja mellan riskabel, potentiellt livsförlängande behandling eller exspektans. Om man efter ett långt liv som skattebetalare känner att man redan har betalat för åtgärden kan det kännas svårare att tacka nej, vilket kan ge både högre vårdkonsumtion och mer lidande än på en fri marknad.

Dessa tre principer styr många människors hälsa och möjlighet till vård. Principerna är som tagna ur ett kommunistiskt manifest. Du ska inte tro att du är någon eller förtjänar något mer för att du är skötsam och flitig. Behoven går framför allt. Och att vi skulle se dig som individ, som en levande människa med familj, drömmar och personliga egenskaper, det ska du verkligen inte förvänta dig. Du är bara en undersåte som vi bestämmer över.

Några nedtonade aspekter av Läkemedelsverkets senaste rapport om otillåten läkemedelsförsäljning

För en dryg vecka sedan släppte Läkemedelsverket (LMV) rapporten Utländska läkemedel i butik – en fältstudie. Samtidigt skickas det ut ett pressmeddelande som sammanfattar de delar av rapporten som ger sken av att detta är oroande och att Läkemedelsverket därför behövs. Givetvis utelämnas allt som visar att kontrollerna inte gav några särskilda skäl till oro.

Precis som all annan propaganda bör Läkemedelsverkets pressmeddelanden alltid granskas med stor skepsis. För inte alltför länge sedan bestämde LMV att försäljning av paracetamol i tablettform inte skulle tillåtas utanför apotek för att minska antalet förgiftningar i självskadesyfte efter en ”bedömning” som inte baserades på några faktiska bevis för att denna åtgärd skulle ha någon effekt.

Bakgrunden till att fältstudien överhuvudtaget genomförs är att kommuninspektörer upprepade gånger har kontaktat LMV då de varit osäkra på om en viss produkt, som påträffats i en butik, omfattas av Läkemedelslagen. Genom dessa frågor har man fått kännedom om att det säljs läkemedel utan tillstånd i ”specialbutiker för utländska livsmedel” i Malmö och Stockholm.

Vad som är otillåtet att sälja utan tillstånd i Sverige handlar inte bara om substansen, utan även om språket på bipacksedeln och att just den produkten registrerats i Sverige. Enligt Läkemedelsverket är detta viktigt för att man ska kunna förstå vad det är man stoppar i sig.

Kommuninspektörernas frågor blir grunden för LMV:s urval av butiker. Man väljer att titta på Malmö och Stockholmsregionen då tipsen gäller dessa orter. De butiker som myndigheten fått rapportering om är med i urvalet, totalt sex stycken. Då antalet inspektionsdagar var begränsat valde de medvetet ut butiker där sannolikheten för försäljning var som störst.

Man bad miljöförvaltningen på respektive ort att föreslå lämpliga butiker efter att ha förklarat projektets syfte, med andra ord att välja ut butiker med hög sannolikhet för olaglig försäljning. I Stockholm besöktes åtta av de 16 butiker myndigheten fått förslag om. Där valde man ut butiker med polska, kinesiska och thailändska varor efter att utfallen varit störst från dessa butiker under de tidigare kontrollerna i Malmö och Uppsala. I rapporten kallar LMV sina besök för ”stickprov” och i pressmeddelandet sammanfattar LMV sitt medvetet icke-representativa urval såhär: Efter att Läkemedelsverket fått rapporter om försäljning av läkemedel som inte är godkända i Sverige i specialbutiker för utländska livsmedel, så valde verket att besöka ett urval av butiker tre svenska städer. Man väljer att utelämna att urvalet inte på några sätt är tänkt att vara representativt.

I pressmeddelandet går följande att läsa om fynden:

"Totalt identifierades 150 olika läkemedel utan tillstånd att säljas, 133 av dessa hade polsk text. Läkemedlen med polsk text var till exempel nässprayer, värktabletter och allergitabletter. Några av läkemedlen var narkotikaklassade och några var antibiotika."

Det identifierades alltså 150 olika läkemedel (de flesta olika varianter eller doser av samma läkemedel). I rapporten framgår att det framför allt är läkemedel som motsvarar de som säljs receptfritt i Sverige. Även om de flesta drar slutsatsen att nässprayer, värktabletter och allergitabletter troligen innebär receptfria läkemedel är det lite konstigt att LMV väljer att inte lyfta fram detta mycket positiva fynd. Det innebär att det som säljs på dessa butiker inte skiljer sig mycket från det som går att köpa på ICA eller receptfritt på apotek. Myndigheten uppmärksammar också olaglig försäljning av krämer, gel och liniment i asiatiska butiker samt sennatéer som verkar populära oavsett butikens varuetnicitet. 

”Några” är ett passande ord för att få lite att låta som mer än vad det är, något som LMV verkar väl medvetna om. På en enda butik hittades narkotikaklassade preparat, totalt sex stycken, varav fem var hostmediciner som innehöll dextrometorfan och ett var ett preparat som kombinerar paracetamol 500 mg med kodein 8 mg (i Sverige finns receptbelagd motsvarighet fast med 30 mg kodein per tablett). Tre preparat var antibiotika men det framgår inte om dessa såldes i samma butik eller tre olika.

I rapporten förklarar Läkemedelsverket att butiksägarna ofta berättar att deras kunder efterfrågat läkemedel från exempelvis Polen. Det är alltså ett konsumentbehov som dessa entreprenörer försöker tillfredsställa. Med stor sannolikhet är det polacker eller personer med polskt ursprung som känner sig mer bekväma med de läkemedel de känner till och med bipacksedel på det språk de behärskar bäst. Istället vill LMV att samtliga bipacksedlar på läkemedel i Sverige ska ha svensk text. Detta är till för att konsumenten, för sin egen säkerhet, vet vad denne stoppar i sig. 

Det är rimligt att veta vad man stoppar i sig men svårare att förstå varför Läkemedelsverket vill att endast svensktalande människor ska ha tillgång till säker medicinering i Sverige. Samtidigt borde det inte överhuvudtaget vara upp till LMV att bestämma vad vi får stoppa i våra kroppar, det borde rimligen individen själv bestämma. Myndigheten skriver att handlare ofta frågar hur de kan göra för att få sina läkemedel godkända i Sverige och det stycket avslutas med meningen ”I praktiken är det inte lönsamt eller ens möjligt för en återförsäljare att genomföra”. LMV förtydligar även: ”Läkemedel är dock varor där lagstiftning och inte kundens preferenser styr vad som får säljas, och det finns goda anledningar till det”. Anledningarna beskrivs dock inte i rapporten.

En, ur frihetlig synvinkel, positiv aspekt av rapporten som myndigheten inte heller tar upp i pressmeddelandet är att de bedömer att denna otillåtna försäljning är omfattande, finns på många orter runt om i landet och är mycket svårkontrollerad frö LMV. Importen kan göras relativt enkelt utan tullkontroller från EU-länder, bland annat genom beställningar på nätet. Från asiatiska länder har man ofta lyckats ta med sig läkemedel hem efter resor.

Inte heller har LMV valt att polisanmäla de butiker som brutit mot läkemedelslagen, de har fått tillsägelser och kan få betala vite om de inte följer reglerna i fortsättningen. Vid fynd av otillåten läkemedelsförsäljning uppmanas tjänstemän att informera om reglerna då LMV bedömt att regelbrott beror på bristande kunskap snarare än uppsåtligt. Endast butiken med narkotikaklassade preparat har polisanmälts. 

Det är med andra ord relativt låg risk att syssla med denna verksamhet och den finns i en specialbutik för utländska livsmedel nära dig. Ring era polska, kinesiska och thailändska vänner för att få hjälp med översättningen av bipacksedeln. Ut och handla! Hjälp dessa frihetliga entreprenörer att göra lite extra vinst för att kunna betala vitet den dagen, om den kommer, då Läkemedelsverket besöker!

Punktskatter och den heliga folkhälsan

I helgen blossade debatten om sockerskatt upp igen när Göran Greider blottade sin bristande självdisciplin och kritiserade Gabriel Wikström för att vara för passiv. Olikt andelen överviktiga verkar fetmaprevalensen öka och den moderna syndabocken är, beroende på hur hipp man vill vara, antingen sockerarter eller kolhydrater i allmänhet, inte fett som förra seklet. Många har liksom Greider och Wikström fått för sig att det här är ett problem, inte bara för drabbade individer utan hela samhället, varför staten måste lägga sig i vad folk stoppar i sina munnar.

Tanken är logisk för den som accepterat några generationers social ingenjörskonst. Man bygger upp ett skattefinansierat sjukvårdssystem, ser att vissa förbrukar mer vård än andra och försöker sedan patcha en del i taget tills systemet blir perfekt. Skatt på cigaretter, alkohol, bilar och bränsle. Yttrandefrihetsinskränkningar och skattefinansierade reklamkampanjer för att minska försäljningen av vissa varor. Polisinsatser mot den oundvikliga konsekvensen smuggling. Sockerskatt, föreslår Greider. Ska man även beskatta riskfyllda aktiviteter som cykling, ridning och utförsåkning? Hur väger man nyttan mot skadan?

Absurda, svåra frågor vi lyckligtvis inte behöver besvara. Det finns ett sätt att låta alkohol, rökning, sockerintag och alla potentiellt riskfyllda aktiviteter till fullo stå för sina egna kostnader och det är att sluta erbjuda något så onaturligt som skattefinansierad, centralplanerad sjukvård. Lämna rökarna och alkoholkonsumenterna ifred och låt dem själva reglera sitt beteende efter risken för sjukdom och förväntad kostnad för diagnostik och behandling. Den fete som vill gå ned i vikt och kan spara de i runda slängar 70 000 kr en gastric bypass-operation kostar (och den långt högre kostnaden för eventuella komplikationer) genom kost och motion får en egen morot när hela kostnaden synliggörs.

Fördelarna är fler än så. Utan den kvävande offentliga sektorn skulle vi kraftigt minska pågående brain drain av läkare och sjuksköterskor till mindre dysfunktionella länder. Marknadsmässiga löner skulle ge bättre tillgänglighet, färre stängda vårdplatser och avsevärt kortare väntetider. Kraftigt sänkt landstingsskatt på arbete skulle göra det mer attraktivt för läkarna att ta ut sin kompledighet i lön i stället för tid och bara där kunna öka bemanningen upp till 50 %. Patienter skulle mottas med öppna armar var de än sökte i stället för att hänvisas till sitt eget landsting eller vårdcentralen där de är listade. Vi skulle slippa dagens system där man på många håll inom den offentliga vården av förment etiska skäl opererar in underlägsna implantat för att ingen ska få möjlighet att själv betala mellanskillnaden till en bättre produkt. Behandlingen skulle inte längre avgöras av vilka läkemedel landstinget har upphandlat utan vad du eller ditt försäkringsbolag vill och kan stå för, varför vi till slut skulle få vård på lika villkor. Lösningen är inte mer centralplanering, utan som alltid mindre.

Antibiotika och sjukvårdsmarknaden

Dagens Nyheters ledarredaktion ondgjorde sig nyligen över privatimport av antibiotika och privata vårdcentraler. De kopplar samman resistensutveckling med överförskrivning som i sin tur påstås bero på hög tillgänglighet till vård i storstäder och privata vårdcentralers strävan efter nöjda patienter. Redaktionen bör dock förstå skillnaden mellan korrelation och kausalitet och ha lite bättre argument innan de förespråkar strypt tillgång till vård som en folkhälsoåtgärd. Problemen med vården beror som vanligt inte på för lite centralstyrning, utan för mycket.

Orsaken till ökad antibiotikaförskrivning i storstäder är givetvis intressant att fundera över. En minst lika rimlig förklaring som storstadsläkares lust att förskriva antibiotika mot viroser är att infektioner lättare sprids ju fler den smittade interagerar med, vare sig det är i en liten bostad med hög kvadratmeterkostnad eller i tunnelbanan. DN:s föredöme Västerbotten är inte direkt jämförbart i den bemärkelsen.

Vad händer om man får vänta två veckor för att få en tid på vårdcentralen i stället för att klämmas in samma eftermiddag? Det bästa scenariot är att enkla viroser läker ut då man stannar hemma och tar det lugnt i väntan på sin läkartid. Det är en vacker och lockande tanke, som inte helt stämmer överens med verkligheten.

Jag jobbar mestadels på akuten på ett medelstort sjukhus. Enligt Planen ska bara akut sjuka patienter komma dit, men majoriteten är patienter som inte kunde få en vårdcentralstid inom rimlig tid och därför går till det sjukhus de redan tvingats finansiera med skyhöga skatter. Sex timmar i väntrummet med en bra bok är för många att föredra över att vänta tre veckor på en läkartid. Hur klokt det är i smittspridningssynpunkt låter vi vara osagt. Ledarredaktionen verkar heller inte ha tänkt på att många infektioner bör behandlas, förr hellre än senare och att fördröjd tillgång till vård ökar risken för komplikationer och död. Det gäller även allvarliga viroser som inte botas om man självmedicinerar med antibiotika.

Till de mer principiella delarna. Mest intressant med artikeln var utan tvekan idén att importera antibiotika själv och skippa läkaren. Finns det något skäl att ha restriktioner? Att det går att råka skada sig själv med feldosering är inget skäl då det inte drabbar någon annan. Däremot riskerar all antibiotikaanvändning att bidra till resistensutveckling och gör därför alla andras antibiotika mindre värdefulla och utsätter dem för risk. Om skadan gick att kvantifiera skulle en inflationsliknelse passa, men det här blir mer komplext. Möjligtvis kräver frågan ett inslag i en vetenskapsspecial i radio bubb.la för att redas ut.

Kan man ha en fri sjukvårdsmarknad utan massiv överförskrivning av antibiotika? Svaret är givetvis ja. Jag tror att patienter egentligen vill ha rätt åtgärd när det behövs och i längden får högre förtroende för läkare som motiverat kan förklara när läkemedel eller ingrepp inte är patienten till gagn. Bilmekanikern som blir känd för att byta ut fungerande delar blir knappast populär. Den som inte litar blint på den osynliga handen kan exempelvis lyssna på vad pålitliga läkarorganisationer säger. I Schweiz gick nyligen die Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin ut med en lista över åtgärder de anser vara onödiga, bland annat en punkt om hur okomplicerade övre luftvägsinfektioner ej bör behandlas med antibiotika. Även på en hypotetisk fri marknad där ingen centralmakt bestämmer kan man ändå komma med utmärkta råd och riktlinjer.

Den kaotiska akutmottagningen och den otillgängliga allmänläkaren är eventuellt ett pris centralplanerarna mer än gärna betalar för den heliga folkhälsan. Kanske är just detta kaos och bristen på grundläggande vårdtjänster anarkins ultimata motpol.